No último dia 10, o tribunal de apelações do quarto circuito começou a apreciar o caso sobre o Ato de Proteção ao Paciente e Assistência Acessível, lei que implementou a reforma da saúde em março de 2010. O dispositivo mais contencioso da lei é o chamado mandato individual, que requer que todos os cidadãos tenham algum tipo de serviço de assistência médica, sob risco de multa. Segundo opositores da reforma, o dispositivo seria uma distorção da cláusula de comércio da Constituição, que não autorizaria o governo a obrigar cidadãos a fazerem uma compra privada. Dois casos de primeira instância no estado da Virgínia tiveram resultados contraditórios: um a favor e outro contrário à constitucionalidade da lei. O procurador-geral do estado, Kenneth Cuccinelli, chegou a pedir que a Suprema Corte analisasse a questão diretamente, para evitar o tribunal de apelação, mas teve sua solicitação negada. Um painel de três juízes apreciará o caso. Embora tenham sido selecionados aleatoriamente, os três escolhidos foram nomeados por presidentes democratas. De maneira geral, sentenças de outras cortes distritais têm seguido um padrão: juízes nomeados por republicanos consideram a lei inconstitucional, enquanto magistrados nomeados por democratas fazem o contrário. Na arguição inicial, o painel questionou o direito da Virgínia de contrariar o sistema federal e pareceu ser favorável à reforma. Embora não tenha estipulado um prazo, o tribunal normalmente julga seus casos em 45 dias. As contestações inevitavelmente desembocarão na Suprema Corte, que decidirá sobre o destino final da lei.